近日，山東省人民政府批復(fù)了《菏澤定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”較大窒息事故調(diào)查報告》，公布了事故調(diào)查組的組成和工作程序、事故的原因和責(zé)任認定以及對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議。
2023年11月9日17時19分許，山東省菏澤市鑫怡新能源有限公司作業(yè)人員在供熱管道閥門檢查井內(nèi)進行排氣作業(yè)時發(fā)生窒息事故，共造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失約717.9萬元。
經(jīng)調(diào)查認定，菏澤定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”較大窒息事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)和盲目施救造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
違規(guī)作業(yè) 1人暈倒
3人盲目施救致死亡人數(shù)擴大
調(diào)查報告顯示，2023年11月9日11時，鑫怡公司運營部副部長劉永生帶領(lǐng)運營部3站負責(zé)人朱昌峰到定陶區(qū)青年路與南護城河路交叉口東北角的閥門檢查井處，安排管道注水、排氣、排污等工作。16時02分，運營部3站作業(yè)人員張以順、陳自爍到達該閥門檢查井處，準備開展作業(yè)。16時49分，張以順進入閥門檢查井內(nèi)進行排氣作業(yè)，打開供水管道排氣閥，管道內(nèi)氣體直排到井內(nèi)，隨后張以順窒息暈倒。陳自爍發(fā)現(xiàn)張以順暈倒后，立即撥打電話尋求救援。17時20分，陳自爍進入閥門檢查井實施救援，窒息暈倒。17時24分，朱昌峰和運營部3站作業(yè)人員董博在向緊鄰工地安保人員呼救后進入閥門檢查井實施救援，窒息暈倒。張以順、陳自爍、朱昌峰、董博等4人經(jīng)搶救無效死亡。
調(diào)查報告表明，該起事故的直接原因為：
施工單位違反規(guī)定，未按施工圖設(shè)計進行施工，擅自在閥門檢查井內(nèi)增設(shè)排氣管；作業(yè)人員違反規(guī)定，入井排氣作業(yè)前未進行強制通風(fēng)和危險氣體檢測，作業(yè)中未佩戴安全防護裝備、未實時檢測氣體濃度；排氣作業(yè)將供熱管道內(nèi)氧含量極低的有害氣體直排到井內(nèi)，導(dǎo)致作業(yè)人員窒息
，是造成事故的直接原因。救援人員未采取安全防護措施盲目施救，造成死亡人數(shù)擴大。
調(diào)查報告顯示，有4人因在事故中死亡免予追究刑事責(zé)任，有4人被追究刑事責(zé)任，有22人被黨紀政務(wù)處分和組織處理。同時，由菏澤市定陶區(qū)應(yīng)急管理局按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對鑫怡新能源有限公司及其法定代表人違法違規(guī)行為作出行政處罰。
因在事故中死亡，免予追究刑事責(zé)任人員（4人）：
1.張以順，男，鑫怡公司運營部作業(yè)人員，違章進行有限空間作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，免予追究刑事責(zé)任。
2.陳自爍，男，鑫怡公司運營部作業(yè)人員，違章進行有限空間作業(yè)，盲目施救，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，免予追究刑事責(zé)任。
3.朱昌峰，男，鑫怡公司運營部作業(yè)人員，違章進行有限空間作業(yè)，盲目施救，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，免予追究刑事責(zé)任。
4.董博，男，鑫怡公司運營部作業(yè)人員，違章進行有限空間作業(yè)，盲目施救，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，免予追究刑事責(zé)任。
1.劉永生，男，群眾，鑫怡公司運營部副部長。2023年11月11日，被菏澤市定陶區(qū)公安機關(guān)監(jiān)視居住。涉嫌重大勞動安全事故罪，建議依法追究刑事責(zé)任。
2.蘆圣鈞，男，群眾，鑫怡公司運營部部長。2023年11月10日，被菏澤市定陶區(qū)公安機關(guān)監(jiān)視居住。涉嫌重大勞動安全事故罪，建議依法追究刑事責(zé)任。
3.徐建新，男，群眾，鑫怡公司副總經(jīng)理（常務(wù)副總），公司日常管理實際負責(zé)人。2023年11月11日，被菏澤市定陶區(qū)公安機關(guān)刑事拘留；11月24日，被菏澤市定陶區(qū)檢察院批準逮捕；12月31日，被菏澤市定陶區(qū)公安機關(guān)變更強制措施為取保候?qū)彙Ｉ嫦又卮髣趧影踩鹿首铮ㄗh依法追究刑事責(zé)任。
4.王子怡，女，中共黨員，鑫怡公司法人、董事長。2023年11月11日，被菏澤市定陶區(qū)公安機關(guān)監(jiān)視居住。涉嫌重大勞動安全事故罪，建議依法追究刑事責(zé)任。
以上人員是中共黨員的，建議由相關(guān)紀檢監(jiān)察機關(guān)加強與司法機關(guān)的溝通協(xié)調(diào)，在具備作出黨紀處分條件后，及時作出處理。對其他人員涉嫌犯罪的，由司法機關(guān)依法獨立開展調(diào)查。
建議給予黨紀政務(wù)處分和組織處理人員（22人）：
1.王琳琳，女，中共黨員，菏澤市定陶區(qū)綜合行政執(zhí)法局公用事業(yè)科科長。建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。
2.馬永勝，男，中共黨員，時任菏澤市定陶區(qū)綜合行政執(zhí)法局執(zhí)法大隊指導(dǎo)員，主持執(zhí)法大隊工作。建議給予其黨內(nèi)警告處分。
3.牛強，男，中共黨員，菏澤市定陶區(qū)綜合行政執(zhí)法局黨組成員、副局長。建議給予其黨內(nèi)警告處分。
4.劉冰，男，中共黨員，菏澤市定陶區(qū)綜合行政執(zhí)法局黨組書記、局長、四級高級主辦。建議對其進行誡勉。
5.王玉華，男，中共黨員，菏澤市定陶區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局城市建設(shè)科科長。建議給予其黨內(nèi)警告處分。
6.游海濤，男，中共黨員，菏澤市定陶區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組成員、副局長、區(qū)建設(shè)工程綜合服務(wù)中心主任。建議對其進行誡勉。
7.晁岳春，男，中共黨員，菏澤市定陶區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組書記、局長。建議對其進行批評教育，責(zé)令其作出深刻書面檢查。
8.陳剛，男，群眾，現(xiàn)任菏澤市定陶區(qū)行政審批服務(wù)局民生事務(wù)科負責(zé)人。建議給予其政務(wù)記過處分。
9.張靜，女，中共黨員，菏澤市定陶區(qū)行政審批服務(wù)局黨組成員、三級主任科員。建議對其進行誡勉。
10.董慶軍，男，中共黨員，菏澤市定陶區(qū)行政審批服務(wù)局黨組書記、局長。建議對其進行批評教育。
11.李永杰，男，中共黨員，菏澤市定陶區(qū)規(guī)劃服務(wù)中心市政工程股負責(zé)人。建議對其進行批評教育。
12.田信平，男，中共黨員，菏澤市定陶區(qū)規(guī)劃服務(wù)中心支部委員會組織委員、黨建辦主任。建議對其進行誡勉。
13.陳旭銘，男，中共黨員，菏澤市定陶區(qū)規(guī)劃服務(wù)中心副主任。建議對其進行批評教育。
14.劉家駿，男，中共黨員，菏澤市定陶區(qū)規(guī)劃服務(wù)中心支部委員會委員、副主任。建議對其進行批評教育，責(zé)令其作出深刻書面檢查。
15.王志茂，男，中共黨員，菏澤市定陶區(qū)自然資源局黨組成員、定陶區(qū)規(guī)劃服務(wù)中心主任。建議對其進行批評教育。
16.王軍華，男，中共黨員，菏澤市定陶區(qū)政府黨組成員、副區(qū)長。建議對其進行誡勉。
17.任仲波，男，中共黨員，菏澤市城市管理局公用事業(yè)科科長。建議對其進行誡勉。
18.孫軍，男，中共黨員，菏澤市城市管理局黨組成員、副局長。建議對其進行批評教育。
19.梁衍鋒，男，民盟盟員，菏澤市人大常委會副主任、民盟菏澤市委主委，菏澤市城市管理局原局長。建議對其進行批評教育。
20.李蘭芝，女，中共黨員，菏澤市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局工程質(zhì)量安全監(jiān)管科科長。建議對其進行批評教育。
21.田劍峰，男，中共黨員，菏澤市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組成員、副局長。建議對其進行批評教育。
22.季士峰，男，中共黨員，菏澤市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組書記、局長。建議對其進行批評教育。
隨著氣溫升高
有限空間安全事故風(fēng)險增加
了解有限空間，學(xué)會辨識風(fēng)險，遵守作業(yè)規(guī)程
事故發(fā)生后，科學(xué)實施救援
能有效防范有限空間作業(yè)事故
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確保有限空間作業(yè)安全
一定要牢記“三字訣”
來源：中華人民共和國應(yīng)急管理部